Er screening for hjertekarsygdom en god idé? – Eller er det med til at sygeliggøre raske mennesker?

Forskere er uenige om, hvorvidt vi bør screene systematisk for hjertekarsygdom. Nyere studie peger på, at det måske kan redde menneskeliv. Men det opvejer ikke, at mange mennesker vil blive unødigt sygeliggjort, og at pengene vil blive brugt på de forkerte patienter, siger professor

Antallet af danskere, der dør som følge af hjertekarsygdom, er faldet drastisk de sidste 30 til 40 år. Bare i årene 1995 til 2018 blev antallet af dødsfald ifølge Hjerteforeningen halveret. Det skyldes flere faktorer – ikke mindst en sundere livsstil med mere motion, bedre kost og mindre rygning. Samtidig er lægerne blevet dygtigere til at forebygge og redde menneskeliv, når først ulykken i form af eksempelvis blodpropper er sket.

Der er imidlertid stadig omkring 12.000 danskere, der hvert år dør af hjertekarsygdom, og åreforsnævringer i hjertet er den enkeltsygdom, som flest danskere dør af

Derfor er forskerne stadig interesseret i at finde ud af, hvordan endnu flere af den slags dødsfald kan undgås.

En af de danske forskere, der bedriver forskning inden for netop dette felt, er professor i hjertesygdomme på Odense Universitetshospital, Axel Diederichsen. I en dansk screeningsundersøgelse ved navn DANCAVAS, hvor 46.000 mænd har deltaget, har han og nogle kollegaer undersøgt, om hjertekar-screening kan nedsætte risikoen for både hjertekarsygdom og død i det hele taget.

Resultaterne af studiet, der blev offentliggjort sidste år, peger blandt andet i retning af, at man med en omfattende undersøgelse, der indebærer en CT-skanning af hjertet og den største pulsåre, blodtryksmåling af arme og ben samt blodprøve-analyser kan finde personer, der har begyndende hjertekarsygdom og redde dem fra at dø. DANCAVAS-undersøgelsen viste således, at dødeligheden blev nedsat med hele 11 procent i den gruppe af mænd mellem 65 og 69 år, der blev tilbudt at deltage i screeningsundersøgelsen. Tallet skal ses i lyset af, at hver tredje udeblev fra undersøgelsen og derfor ikke kunne få gavn deraf. DANCAVAS viste tillige, at gruppen af mænd i alderen 70-75 omvendt ikke umiddelbart profiterer af screeningsundersøgelsen.

Men betyder det så, at alle mænd mellem 65 og 69 år fremover bør indkaldes til den omfattende hjertekar-undersøgelse, fordi dødeligheden i den befolkningsgruppe kan nedsættes herved?

Helt så simpelt er det desværre ikke, påpeger Axel Diederichsen. For DANCAVAS-studiet havde oprindeligt en hypotese, der gik på, om man for mænd mellem 65 og 74 år kunne forebygge død ved at screene for hjertekarsygdomme. Det vil sige ikke kun forebygge død ved hjertesygdom, men også død ved alle mulige andre sygdomme. En nærmest usandsynlig hypotese.

– At have en hypotese om, at vi kan forebygge død af alle årsager ved at foretage screening for hjertekarsygdom, er jo utrolig ambitiøst

Dødeligheden blev da heller ikke nedsat, men vi var tæt på. Antalsmæssigt var der blandt dem, der blev inviteret til screening, en 5 procent nedsat dødelighed. Det fremkaldte efterfølgende en diskussion. For på den ene side står vi med et neutralt studie, hvor vi kan konkludere, at det ikke kan betale sig at screene. Men på den anden side står vi med nogle tal, hvor vi kan se, at vi er meget tæt på at kunne sige, at screening kan nedsætte dødeligheden. Og bør man så ikke se nærmere på detaljerne? siger han.

4000 euro for at redde et menneskeliv

Forskergruppen bag DANCAVAS-studiet besluttede netop på grund af de interessante tal at kigge ned i nogle af studiets detaljer efterfølgende. Det var her, de opdagede en tilsyneladende markant gevinst ved screening for hjertekarsygdomme for mænd mellem 65 og 69 år.

– Da vi dykkede ned i tallene så vi, at effekten var størst blandt mænd mellem 65 og 69 år, mens der ingen effekt var blandt mænd mellem 70 og 74 år. Derudover fandt vi, at i hele gruppen af mænd, der blev inviteret til screeningen, var der signifikant færre, der samlet set fik en blodprop i hjernen, en blodprop i hjertet, eller døde, når disse tre endemål blev samlet til ét. Men fordi vores endemål var, at alle dødsårsager skulle mindskes som følge af hjertekar-screeningen, så er vi stadig nødt til at kalde vores studie neutralt, forklarer Axel Diederichsen.

Ifølge ham indikerer deres fund, at det vil være oplagt at undersøge mere specifikt, om hjertekar screening af mænd i en vis aldersgruppe kan forebygge død. Ikke mindst for at finde ud af, om ressourcerne i sundhedsvæsenet, som det ser ud i dag, kan bruges bedre.

– Hvis det virkelig viser sig, at vi i en befolkningsgruppe kan nedsætte dødeligheden med 11 procent med en hjertekar-screening, så er det da bare at komme i gang

– Og til spørgsmålet om, hvorvidt det kan betale sig at bruge penge på at redde 11 procent af mændene mellem 65 og 69 år, så skal man se på tallene for, hvad det koster. I vores studie fandt vi frem til, at det koster 4000 euro at redde et menneskeliv ved at bruge denne metode. Til sammenligning koster det 21.000 euro at redde at menneskeliv ved at screene for brystkræft, siger Axel Diederichsen.

Han understreger, at det er nødvendigt med flere studier for at skabe sikkerhed for, at hjertekar-screening vitterligt har så stor procentuel gevinst, idet de positive resultater jo kun gælder for én undergruppe.

– Hvad der skal gøres, hvis tallene viser sig at holde stik, skal jeg ikke bestemme. Det er der andre, der gør. Men jeg vil da mene, at det er klogt at se nærmere på dem, fordi det kan have betydning for, hvordan pengene i et i forvejen presset sundhedssystem bruges, siger Axel Diederichsen.

Imod hjertekar-screening

John Brodersen, der er praktiserende læge og professor ved Center for Almen Medicin på København Universitet og Region Sjælland, mener ikke, at DANCAVAS-studiet kan bruges til at konkludere, at hjertekar-screeninger er en god idé. Det skyldes blandt andet, at studiet oprindeligt havde en anden hypotese og dermed et andet undersøgelsesmål. Derfor er det ikke i videnskabelig henseende gangbart, at man efterfølgende graver sig ned i nogle undergrupper, som man ikke, inden studiet blev påbegyndt, havde planer om at se på, siger han.

– Forskerne i DANCAVAS er gået på statistisk fisketur. Når resultatet af studiet er neutralt – det vil sige ingen forskel er lig med nul effekt – og man så måske tilfældigt finder en undergruppe, hvor man får et resultat, der viser en forskel, så vil der også kunne findes en eller flere andre undergrupper, hvor der omvendt er en overdødelighed, hvis altså resultatet er sandt – og ikke bare er en tilfældighed. Fordi det skal jo gå i nul til sidst, siger han.

John Brodersen taler imod, at vi som samfund skal tilbyde screening til at opdage hjertesygdom. Han argumenterer for, at det vil skabe langt flere problemer, end det vil gøre gavn.

– Hvis man lægger folk ind i en scanner, og man undersøger dem for udposninger på legemspulsåren i maveregionen, forkalkninger af kranspulsårerne, og blodtryksmålinger på overarm og ankel, som man har gjort i DANCAVAS-studiet, så vil man altid finde noget, man synes, der skal gøres noget ved

– Men mange af disse mennesker, som man for eksempel vil finde, har forkalkninger, men vil alligevel aldrig blive syge af hjertekarsygdom. I stedet har det en masse psykosociale omkostninger for dem at få at vide, at de er i risiko for at få hjertekarsygdom og dø af det. Derudover er der også den medicin, som mange unødigt vil få, og som også har bivirkninger. Vælger man at operere for udposning på legemspulsåren, vil der tillige være nogle, der dør af følgevirkningerne herfra, mens mange vil få alvorlige senfølger, siger han.

Flest dør med og ikke af åreforkalkning

Der vil ifølge John Brodersen ved at indføre screening for hjertesygdom altså blive tale om en høj grad af overdiagnosticering og deraf overbehandling, der vil gøre de færreste godt og samtidig koste sundhedsvæsenet en masse penge.

– Hvis jeg for eksempel konstaterer hos en patient, at denne har forkalkning af kranspulsårerne, så er det ikke ensbetydende med, at denne patient er på vej til at blive alvorlig syg og dø. Langt de fleste mennesker her i landet vil dø med kranspulsåreforkalkning, men ikke af kranspulsåreforkalkning, hvis de bliver gamle nok, siger John Brodersen.

Han pointerer, at vi i dag generelt lever langt sundere end for 40-60 år siden. Færre ryger, og forekomsten af f.eks. lungekræft og KOL er som følge deraf faldet markant, og det samme gælder for hjertekarsygdomme. Samtidig bliver vi ældre end tidligere, og man ved, at med alderen stiger risikoen for at få hjertekarsygdom, fordi der sker en naturlig forkalkning af kroppens pulsårer. Derfor vil der i statistikkerne være flere med den slags. Disse faktorer bør ifølge John Brodersen lede frem til, at vi ikke screener for risikofaktorer for hjertekarsygdomme i den brede befolkning.

– På den måde, som vi lever i dag, har vi robust evidens af høj kvalitet fra to store videnskabelige undersøgelser for, at vi ikke skal screene for hjertekarsygdom

Fik vi alle målt blodtryk, kolesteroltal og bodymassindex, så ville meget få af os blive betegnet som raske. Vi har inden for den medicinske verden  sat nogle grænser i forhold til blodtryk, kolesteroltal og vægt, som slet ikke afspejler dødelighed og sygelighed i befolkningen, siger han.

”Stop de forebyggende helbredstjek hos lægen”

I stedet for at screene systematisk for hjertekarsygdom er John Brodersen fortaler for såkaldt strukturel forebyggelse. Det kunne for eksempel være tiltag som begrænsning af steder, hvor der må ryges, højere tobaksafgifter, fedtafgifter, begrænsning af privatbilisme, bredere cykelstier og lignende tiltag. Og så er det ellers han og hans kollegaer, der som praktiserende læger skal være dygtige til at risikovurdere i forhold til de enkelte patienter.

– Vi ved, at det er spild af penge at gå til det, folk kalder forebyggende helbredstjek hos den praktiserende læge. Vi ved også, at der er mennesker, der lever sundt, men alligevel dør af hjertekarsygdom. Til gengæld ved vi også, at de mennesker, der er i højst risiko for at dø af hjertekarsygdomme, ofte har nogle specifikke karakteristika. De er ensomme, står uden for arbejdsmarkedet, har lav eller ingen uddannelse, ryger, drikker måske meget alkohol, har et højt BMI og måske en psykiatrisk diagnose. Her er det min opgave som praktiserende læge at kende mine patienter så godt, at jeg uden at udskamme dem skal forsøge at hjælpe dem, der er i den gruppe. Der findes ikke en ”one size fits all”- løsning. Man skal have en holistisk tilgang og tage udgangspunkt i de ressourcer, den enkelte patient har, siger han.

For de fleste i vores samfund vil den bedste måde at forebygge hjertekarsygdom stadig være at leve med et fokus på de såkaldte KRAM-faktorer – Kost, rygning, alkohol og motion

Det findes der god videnskabelig evidens for. Det er tillige samfundsøkonomisk fornuftigt, idet det ikke koster mange penge som dyre screeningsprogrammer og unødige helbredstjek, der presser sundhedsvæsenet. Penge, der i stedet burde gå til at forebygge og helbrede de svageste i samfundet, understreger John Brodersen.

– Vi skal bruge vores millioner på de ressourcesvage og have omsorg for dem uden at stigmatisere. Med ønsket om flere screeningsprogrammer og helbredstjek er vi pt. ved at producere flere patienter, og det er skadeligt og helt unødvendigt, siger John Brodersen.