Hjemmehospitaler – et uudtømmeligt emne

”Et uudtømmeligt emne”. Bemærkningen kom fra Dorte Lee, leder af ”Netværk for Hospitals-­behandling i eget hjem”, under et møde i februar om hjemmehospitaler. Lee har ret. Forfatterne af denne artikel har været forskningsmæssigt engageret i hjemme­hospitaler i flere år, og har her kunnet konstatere, at det vælter frem med net­værk, initiativer, projekter, artikler, rapporter og endda regeringsudmeldinger om emnet.

”Det trækker op til en hård kamp, nogle har sågar kaldt det en ’krig’ om fremtidens såkaldte nære sundhedsvæsen. Altså behandlingen af patienter tættere på eget hjem og længere væk fra sygehusene”, stod der nyligt at læse i en artikel i dagbladet Information. Der er mange gode grunde til al denne opmærksomhed på hjemmehospitaler. Dem vil vi beskrive i denne artikel, ligesom vi også vil nævne nogle af de udfordringer, der knytter sig hertil.

Først et par definitioner – kært barn har jo som bekendt mange navne. Forskningschef og professor Thea Kølsen Fisher fra Nordsjællands Hospital, som leder et af de store hjemmehospitalsprojekter i Danmark kaldet Influenz-er, har beskrevet tre forskellige niveauer af behandling hjemme:

• Hjemmebehandling (ambulant behandling i hjemmet, har kørt i mange år i Danmark, f.eks.: IV-antibiotika)

• Hjemmemonitorering (punktvis ambulant opfølgning, ex. overvågning af KOL- eller hjertepatienter)

• Hjemmeindlæggelser/hjemmehospitaler (indlæggelse med 24/7-overvågning og alarmer, f.eks. tidlig overførsel til eget hjem – hospitalet har fortsat ansvar for patienten og dennes behandling)

• Andre betegnelser for hjemmeindlæggelser er f.eks. hjemmehospitaler, udlagte patienter, hospitalsbehandling i eget hjem og afhospitalisering. I resten af ­artiklen vil vi beskæftige os med netop denne sidste form for behandling hjemme: hjemme­indlæggelserne.

Hvorfor hjemmehospitaler?

Hjemmehospitaler har spredt sig med ­lynets hast både i Danmark og inter­nationalt de seneste 5-10 år (i f.eks. USA, Australien mv). Først og fremmest har ­Covid-19-pandemien spillet en afgørende rolle i udbredelsen, da mange aktiviteter blev flyttet til hjemmet i de år – herunder også en del hospitalsindlæggelser. Øget tilgængelighed ift. pleje, patientens ønsker, bekvemmelighed, udnyttelse af digitale løsninger og reducerede sundhedsomkostninger er andre gode argumenter for udbredelsen. Ifølge Dansk Selskab for Patientsikkerhed kan behandling hjemme også mindske risiko for genindlæggelser, skabe større reel lighed og potentielt afhjælpe manglen på sundhedspersonale.   De to sidste grunde står dog til debat
– mere herom senere.

Forsker og cheflæge ved Brigham
and Women’s Hospital and Harvard ­Medical School, David Levine, står bag det første lodtrækningsforsøg af hospitalsbehandling i eget hjem udført i USA. Levine og kollegers undersøgelse viste mange gode grunde til at indføre hjemme­hospitaler, bl.a. at der spares penge,
at patienterne får færre undersøgelser, ­bevæger sig mere og har færre genind­læggelser. 

I Danmark har Indenrigs- og Sundhedsministeriet meldt ud, at det nære sundhedsvæsen skal styrkes med mere behandling i eget hjem gennem brug af digitale tilbud til borgere med eksempelvis lungelidelser, hjertesvigt, nyresvigt, diabetes og psykisk sygdom. Regeringen meldte også ud i 2023, at den vil investere 500 mio. kr. i digitale løsninger, med det formål at forbedre bl.a. hjemmeindlæggelser. Så der er klar politisk opbakning herhjemme til at få patienter indlagt hjemme.

Igangværende hjemmehospitals­projekter og –initiativer 

Der er og har været gang i en del projekter om hjemmeindlæggelser i Danmark. ­Center for Patientinddragelse viste på et webinar i slutningen af januar måned, at ­sårbare patienter så som KOL-patienter (Lungemedicinsk afdeling, Gentofte ­Hospital) og svært psykisk syge med ­diabetes (Fusionsklinikken, Region ­Sjælland) kan have glæde af hjemmeindlæggelser. I projektet Influenz-er nævnt ovenfor, får patienten en kuffert med måleudstyr med hjem, laver målinger hjemmefra, og er i løbende videodialog med hospitalspersonalet. Mange steder i ­Danmark har der længe været arbejdet med hjemme-IV-­behandling. Og dette er bare nogle af de igangværende projekter og –initiativer ­inden for området.    

Uløste udfordringer

Nu vokser træerne jo ikke ind i himlen. Det er faktisk en kæmpestor strukturel ændring sådan at ”omdirigere” en stor del af hospitalsindlæggelserne til indlæggelser hjemme. Ikke overraskende, at der opstår flere udfordringer i den forbindelse.

De praktiske udfordringer først. Begge de danske elektroniske journalsystemer (Sundhedsprofilen og den elektroniske patientjournal) mangler moduler til at håndtere hjemmeindlæggelser optimalt. Opbakning fra topledelsen for personalet, der behandler patienter i hjemmet er også påkrævet. Man kan ikke bede en læge og en sygeplejerske om ”bare lige” at behandle en patient hjemme fremfor på selve hospitalet. Det kræver opsætning af passende rammer og prioriteringer, for hospitalet er jo ansvarlig for det, der sker under en hjemmeindlæggelse. Af administrative udfordringer kan nævnes vagtplanlægning, forsyning af nødvendigt apparatur i hjemmet samt specialtræning af administrative medarbejdere. Hvad angår medarbejderne vil hjemmeindlæggelser ikke alene kunne løse den massive personalemangel, vi oplever (og i stigende grad vil komme til at opleve) i det danske samfund. Selv ved hjemmeindlæggelse kræver det nemlig besøg og hjælp af sundhedsprofessionelle enten fysisk og/eller i form af videokonsultationer.

Andre udfordringer har at gøre med vores opfattelse af, hvad et hjem egentlig er og skal være, hjemmets indretning samt forskellige problematikker om ulighed. 

Først lidt om hjemmet som begreb. Et hjem er meget mere og andet end ”bare” det fysiske rum, indretningen og beliggenheden. At have et hjem er en forudsætning for velfungerende individer. Hjemmet giver (oftest) stabilitet, ro og juridisk frihed fra det offentlige og samfundet. Kroppen slapper af, når den er hjemme. Denne opfattelse af hjemmet som noget roligt, stabilt, hyggeligt og trygt kan meget vel for nogle patienter blive udfordret af en hjemmeindlæggelse.

Hvad angår hjemmets indretning, kan man spørge sig selv om, hvorvidt befolkningen bare skal acceptere, at hjemmet omdannes til en hospitalsstue? En hjemmeindlæggelse med meget tilhørende apparatur og krav til ekstra plads kan skabe arkitektoniske og designmæssige udfordringer. Og den rigeste del af befolkningen har den fordel, at de bor – ikke over­raskende – på flere kvadratmeter end den mindre velstående.

Hjemmehospitaler ser altså umiddelbart ikke ud til at bidrage til mere lighed. Den digitale kløft (ulige adgang til og brug af digital teknologi), som findes i dele af den aldrende og den ikke-dansktalende  befolkning bliver ikke automatisk mindre af, at patienten indlægges hjemme. Der er risiko for belastning af pårørende, da disse vil skulle mere på banen, for slet ikke at tale om hjemmeindlagte, som slet ikke har pårørende til at bistå.  Den tryghed pårørende tidligere oplevede ved, at patienten var indlagt på hospitalet plejet af hospitalspersonalet, kan blive udfordret, når patienten kommer hjem – en problematik, som videomøder og alarmer i hjemmet ikke løser til fulde.

Dialog, forventningsafstemning og tværfaglighed er vejen frem

Hvor vil det alt sammen ende henne?
Fra 2006 til 2020 har man sparet ¹/₃ af alle sengepladser væk i Danmark, hvilket ­svarer til ca. 6.000 sengepladser, ligesom antallet af sengepladser på de nye supersygehuse bliver løbende reduceret. Ifølge James Levine vil ”… fremtidens hospitaler bestå af akutmodtagelser, operationsstuer og intensivafdelinger. Og det er det”. Det er meget vel muligt, at vi ender der. I så fald kræver det betydelige justeringer, før hjemmehospitalerne bliver en succes. Først og fremmest skal de uløste udfordringer ovenfor adresseres og løses. Dialog og forventningsafstemning mellem de forskellige sektorer involveret i hjemme­indlæggelser er da også  i flere studier ­beskrevet som noget meget væsentlig. Manglen på dialog og forventningsafstemning kan og vil påvirke tilliden og ­relationen til patient og pårørende.

Endelig er tværfaglighed og koordination vejen frem, både hvad angår den praktiske udførsel af hjemmeindlæggelser, men lige så meget, når vi taler om forskning på området. En nylig afholdt work­shop under projektet STAY home behandlede netop indlæggelse i eget hjem, og her kom de deltagende sygeplejersker, farmaceuter, religionshistorikere, sociologer, antropologer, jurister og teknologiforskere godt ind under huden på udfordringerne ved hjemmeindlæggelserne – og bars­ler nu med en artikel om emnet.

Der er altså mange gode grunde til hjemmeindlæggelser, men også en del udfordringer. Mest af alt har der indtil videre ikke været en offentlig diskussion af, hvilke udfordringer hjemmeindlæggelser har for den enkelte patient og dennes ­pårørende. Lad debatten starte. Hjemme­hospitaler er som sagt et uudtømmeligt emne.